این مطلب شامل اقدامات و مراقبتهای قبل و بعد از جراحی استومی و انواع استومی می باشد.
انواع شایع استومی از نظر محل:

- ایلئوستومی

-کلستومی

-یورتروستومی یا یورستومی

انواع استومی از نظر شکل ظاهری:

1- تک دهانه End

2-دو دهانه  Loop

3- دهانه مجزا   Double barel

مقدمات قبل از انجام جراحی استومی
1- تعیین محل استوما
2- آموزش کافی به بیمار برای زندگی با استومی
3- اقدامات لازم قبل از جراحی مانند خالی کردن محتویات روده ‏ها و رعایت رژیم غذایی خاص

اهمیت محل استوما
 زیرا هنگامی که استوما در جای مناسب خود قرار نمی‏ گیرد، استفاده از کیسه بسیار دشوار خواهد بود و مشکلاتی را برای بیمار بوجود می آورد. محل نامناسب استوما موجب نشت محتویات استوما به روی پوست و به دنبال آن آسیب پوستی می‏ گردد. 
قرار گرفتن استوما روی خط کمربند، روی برش جراحی، نزدیک ناف یا روی چین‏های شکمی، از چسبیدن چسب پایه کیسه جلوگیری می‏کند و موجب نشت آن می‏شود. هنگامی که استوما در محلی خارج از میدان دید بیمار قرار می‏گیرد، بیمار به خوبی نمی‌تواند از خودش مراقبت کند و همواره نیاز به کمک دیگران دارد. با توجه به نکات ذکر شده، تعیین محل استوما یکی از شروط اصلی قبل از جراحی است.

روش تعیین کردن محل استوما 
 قبل از تعیین محل بهتر است همه چیز برای بیمار توضیح داده شود. روش ایده ‏آل تعیین محل استوما، ارزیابی بیمار به صورت کامل است. برای ارزیابی حتی لازم است بیمار لباس‏های معمول خود را بپوشد.

محل استوما باید حداقل 6-8 سانتی‏متر فضای صاف داشته باشد تا چسب پایه کیسه به راحتی بتواند به آن بچسبد. هم‏چنین حتماً باید محل استوما روی عضله رکتوس شکمی (Rectus Abdominis muscle) تعیین شود. نکته دیگر این است که استوما باید در محلی قرار گیرد که بیمار به راحتی به آن دسترسی داشته باشد و آن را به راحتی ببیند.

برای تعیین محل استوما باید نقشه شکم را روی آن بکشیم یعنی در واقع محل ناف ، خار ایلیاک و عضله رکتوس را مشخص کنیم.

محل استوما نباید در نقاط زیر باشد:

1-برش جراحی و  اسکار قبلی

2-چین شکم

3-خط کمربند (اگر کمربند را زیر ناف می بندد محل استوما بالای ناف در نظر گرفته می شود و در صورت بستن در بالای ناف محل استومی زیر کمربند تعین می شود)

4- ناف

5- خارایلیاک

بهترین محل استوما روی عضله رکتوس بین خار ایلیاک و ناف یک سوم نزدیک ناف است.

 

از نظر محل استومی :

ایلئوستومی و یورستومی در طرف راست و کلستومی در طرف چپ تعین می گردد.

 

 برای تعیین محل استوما بهتر است بیمار در وضعیت معمولی و راحت بنشیند و پاهای خود را روی زمین دراز کند. در این شرایط خط کمربند به خوبی مشخص می ‏شود. تفکیک خط کمربند از خط دور کمر بسیار مهم است؛ زیرا در اغلب آقایان خط کمربند چند سانتی‏متر پائین‏تر از خط دور کمر قرار دارد. مزیت تعبیه استوما زیر خط کمربند این است که محتویات آن به راحتی به داخل کیسه تخلیه می‏شود و لباس زیر می‏تواند از کیسه حمایت و تا حدودی وزن آن را تحمل کند. بعد از تعیین خط کمربند و علامت زدن آن با یک ماژیک غیر ثابت، نوبت به تعیین وضعیت عضله راست شکمی می‏رسد. برای این کار بیمار روی میز یا تخت صافی دراز می‏کشد. سپس سر و شانه ‏های خود را روی میز بلند می‏کند. در این حالت با لمس شکم می‏توان عضله رکتوس را احساس کرد. در بیماران لاغر، این عضله اغلب قابل دیدن است. اگر استوما روی عضله رکتوس تعیین محل شود، امکان بروز فتق بعد از جراحی کاهش می ‏یابد.

در مرحله بعد در حالت نشسته، چین و چروک‏های شکمی بیمار بررسی می‏شود. سپس بهتر است بیمار به جلو خم شود. بهتر است استوما روی سطح صافی قرار بگیرد و از چین و چروک‏ های شکمی و برجستگی‏های استخوانی به دور باشد.

 

به ‏طور معمول ترجیح داده می‏شود استوما در ستیغ یا راس چین شکمی قرار بگیرد. این ناحیه در جریان افزایش یا کاهش وزن تغییر نمی‏کند و بیمار به راحتی آن را مشاهده می‏کند. می‏توان حداقل 2 محل برای بیمار تعیین نمود تا در صورتی که حین جراحی یکی از این محل‏ ها دچار اشکال شد، جراح بتواند از محل تعیین شده بعدی استفاده کند.

 پس از آن‏که محل دقیق استوما مشخص شد، با استفاده از ماژیک ویژه جراحی علامت زده می‏شود. در صورتی که تعیین محل چند روز قبل از جراحی انجام شده باشد، برای جلوگیری از پاک شدن اثر ماژیک می‏توان روی محل تعیین شده را با پانسمان شفاف پوشاند.

 

مشاوره و حمایت بیمار قبل از جراحی:

درشرایط روحی خاص بیمار قبل از جـراحی، حمایت خانوادگی و تیم درمانی بسیار با اهمیت است. در این شرایط بیمار بیش از هر چیز نیاز به یک گوش شنوا دارد تا مشکلات و سوالات خود را با وی در میان بگذارد و جواب مناسبی دریافت کند.
بهتر است قبل از انجام جراحی، برخی از اطلاعات علمی در مورد نحوه عمل جراحی و علت آن به زبان ساده با بیمار درمیان گذاشته و تصاویری از سیستم گوارشی یا ادراری به وی نشان داده شود. هم‏چنین می‏توان قبل از جراحی نحوه استفاده از کیسه را نیز به وی آموزش داد.
سوالات معمول بیماران در این شرایط  در مورد نحوه لباس پوشیدن است که باید به آنان اطمینان داده شود کیسه ‏ها از روی لباس مشخص نمی ‏شوند. هم‏چنین بیمار ممکن است نگران بوی بد باشد که باید به وی اطمینان داده شود بوی بد فقط هنگام تعویض کیسه به مشام می‏رسد و در صورتی که به درستی از کیسه استفاده و از نشت آن جلوگیری شود، جای هیچ‏گونه نگرانی نیست.

    

انیمیشن جراحی کلستومی

 

 

 

 

انتخاب کیسه استوما:

انتخاب نوع کیسه متناسب با شرایط بیمار از نظر جسمی نوع استوما و وضعیت اقتصادی متفاوت است. کیسه های استومی از نظر چسب پایه:

1- یک تکه

2- دو تکه

از نظر رنگ و ظاهر

1- شفاف

2- رنگی یا غیر شفاف

 

از نظر قابلیت تخلیه:

1- ته باز

2- ته بسته

 

اشکال مختلف کیسه استومی

 در صورت حساسیت به یک نوع کیسه بایستی کمپانی یا مارک کیسه عوض شود. برای استفاده بهتر و مناسب تر از کیسه بایستی بیمار لباس نخی بپوشد و حمام کند تا پوست چرب نشود و باعث جداشدن زودتر کیسه از محل نگردد.

در روزهای اول بعد از جراحی بهتر است از کیسه شفاف استفاده شود تا تغییرات حتمالی محل مانند خونریزی ، ادم یا عفونت و ترشحات خروجی استوما به خوبی دیده شود.

در ماههای اول بعد از جراحی بهتر است از کیسه استومای یک تکه استفاده شود.در بیماران کلستومی بهتر است کیسه ته بسته باشد تا بعد از استفاده دور انداخته شود.

بیمار با End Colostomy (تک دهانه) بعد از چند ماه می تواند از دستگاه شستشوی استومی یا Irrigation استفاده کند.

 

بهتر است چسب پایه کیسه استوما را با قیچی سرکج برید و روی استوما اندازه کرد. برای از بین بردن لبه های تیز بوجود امده در اثر برش با قیچی می توان با مالش انگشتان روی لبه بریده شده ناهمواریها را صاف کرد تا از بروز زخم در محل پیشگیری کرد.

 

عمل جراحی خارج کردن رکتوم از پرینه و شکم یا APR
 این عمل در سرطان قسمت‏های تحتانی رکتوم به‌کار می‏رود. در این روش جراح کانال آنال (مجرای مقعدی)، رکتوم و بخش انتهایی کولون سیگموئید را خارج می‏کند و برای بیمار کلستومی انتهایی دائمی تعبیه می‏شود. پس از این جراحی بیمار در ناحیه پرینه نیز دارای برش جراحی است.
در این جراحی به دلیل دستکاری‏های انجام شده در پرینه احتمال مشکلات جنسی دائمی یا موقت و هم‏چنین احتمال عفونت زخم ناحیه پرینه وجود دارد. در این روش کلستومی در ربع تحتانی چپ شکم قرار می‏گیرد و مدفوع فرم گرفته و سفت از استوما خارج می‏شود و به دلیل فرم داشتن و سفت بودن مدفوع بهتر است از کیسه ‏های ته بسته استفاده شود.
در صورت پذیرش بیمار و به تشخیص پزشک می توان از Irrigation (شست‏شوی کولون) استفاده کرد. 
عمل جراحی آناستوموز ایلئوآنال
یکی از اعمال جراحی مهمی که امروزه شیوع زیادی پیدا کرده است، عمل جراحی آناستوموز ایلئوآنال است که به J Pouch نیزشهرت دارد. در این عمل بخش انتهایی روده کوچک یعنی ایلئوم را به شکل مخزنی برای نگهداری مدفوع در می‏آورند و آن را به مقعد می‏ دوزند.
با توجه به چگونگی ایجاد مخزن، این عمل انواع مختلفی دارد که بر اساس آن نام‏گذاری می شود مثلاً S pouch یا W Pouch.  بیمارانی که تحت این عمل قرار می‏گیرند به استومای دائمی نیاز ندارند و مدفوع آن‏ها از طریق مقعد دفع می‏شود ولی قوام شل‏تری دارد و دفعات اجابت مزاج آن‏ها بیشتر است.
تعداد کمی از افراد کاندید این عمل جراحی هستند و یکی از مهم‏ترین عوامل دخیل در انتخاب بیمار برای این جراحی، سالم بودن مقعد و ماهیچه‏های اطراف آن می‏باشد. این عمل ممکن است با توجه به نظر پزشک و سلامت بیمار در یک، دو یا سه مرحله انجام شود.
در یکی از این مراحل ممکن است یک ایلئوستومی موقت برای بیمار تعبیه شود که برای چند هفته یا چند ماه عمل دفع از طریق آن صورت می‏گیرد. به این ترتیب جای بخیه‏ها دست نخورده باقی می‌ماند و سریع‏تر بهبود می‏یابد.
این عمل جراحی به هیچ‏وجه برای مبتلایان به بیماری کرون انجام نمی‏شود چون بیماری کرون مجدداً عود می‏کند. مهم‏ترین عارضه این جراحی التهاب قسمتی از ایلئوم است که به صورت مخزن یا کیسه در می‏آید. گاهی این التهاب به حدی شدید می‏شود و بیمار را آزار می‌دهد که منجر به ایجاد ایلئوستومی دائمی می‏گردد. 
مجرای ایلئوم (Ileal Conduit) 
Ileal Conduit شایع‏ترین یوروستومی دائمی است و پس از برداشتن کامل مثانه ایجاد می‏شود.
در این جراحی از بخش کوچکی از روده کوچک (ایلئوم) استفاده می‏شود. این قطعه از روده کوچک به عنوان مجرایی برای انتقال اد‏رار از کلیه‏ها و حالب‏ها به سمت استوما مورد استفاده قرار می‏گیرد. در واقع همین بخش از روده برای ایجاد ایلئوستوما نیز مورد استفاده قرار می‏گیرد  و به همین دلیل است که استومای ایجاد شده کاملاً شبیه ایلئوستومی است. تنها تفاوت آن با ایلئوستومی این است که از این استوما ادرار دفع می‏شود.
معمولاً اغلب جراحان ترجیح می‏دهند برای ایجاد یوروستومی دائم هنگامی‏که مثانه به طور کامل خارج شده است، از این روش استفاده کنند.

کلستومی موقت 
برداشتن کلستومی موقت به علت ایجاد آن بستگی دارد. به طور معمول کلستومی موقت ایجاد می‏شود تا به بخش آسیب دیده روده بیمار اجازه استراحت و بهبود بدهد. پس از رفع التهاب، روده را می‌‌‌‌توان به شکل طبیعی خود به داخل شکم بازگرداند.
اغلب اوقات جراحان در انجام این کار عجله نمی‌‏کنند و به روده فرصت کافی برای التیام می‏دهند. زمان مورد نیاز برای التیام روده به عواملی مانند وضعیت سلامت بیمار، وجود بیماری‏های مزمن مانند دیابت، بیماری قلبی- عروقی، سوء‏تغذیه، بیماری‏های نقص ایمنی، استفاده از داروهای خاص، شیمی‏ درمانی، رادیوتراپی و....بستگی دارد. جراح از ابتدا باید در مورد زمان انجام این کار با بیمار صحبت و با توجه به وضعیت وی این زمان را مشخص کند. معمولاً این زمان بین 8 تا 12 هفته پس از ایجاد کلستومی موقت طول می‏کشد و در شرایط حاد ممکن است بیشتر نیز باشد. حتی در بعضی موارد با توجه به موقعیت بیمار ممکن است استومی موقت به نوع دائمی تغییر یابد.

عمل جراحی استومی به صورت اورژانس 
متاسفانه در بعضی موارد جراحان با توجه به وضعیت بیمار ناچارند به صورت اورژانس برای بیمار جراحی استومی انجام دهند. این کار معمولاً در موارد اورژانسی مانند زخم‏های عمیق ناشی از گلوله و چاقو و تصادفات انجام می‏شود.
این جراحی عواقب منفی زیادی دارد زیرا حادثه در وضعیت کنترل‏ شده‌ای اتفاق نمی‏ افتد. در این شرایط معمولاً زخم بیمار آلوده به باکتری است و در معرض عفونت‏های شدید قرار دارد. هر قدر فاصله زمانی بین جراحی و حادثه طولانی ‏تر باشد، ریسک ایجاد عفونت در بیمار بیشتر است. هم‏چنین آسیب پوستی ممکن است در تروما و تصادفات بسیار شدید باشد. در این شرایط زمانی برای آماده ‏سازی بیمار برای جراحی وجود ندارد و بیمار باید بلافاصله به اتاق عمل انتقال یابد.
نکته منفی دیگر در جراحی‏های اورژانسی، عدم تعیین محل استوما پیش از جراحی است. در این بیماران تعیین محل استوما فقط در حالت خوابیده و در اتاق عمل انجام می‏شود. عدم تعیین محل استوما پیش از جراحی ممکن است به مشکلات بعدی بیانجامد.

از آن‏جا که این اعمال جراحی به دنبال حوادث انجام می‏شوند و اعمال اورژانسی هستند، بیمار فرصت کافی ندارد خودش را برای جراحی آماده کند و از نظر روحی با شرایط ویژه آن کنار بیاید. بیماران در این شرایط دچار حادثه می‏شوند، بلافاصله به اتاق عمل انتقال می‏یابند و بدون هیچ پیش ‏زمینه‏ای وقتی به هوش می‏ آیند با کیسه و استومای خود مواجه می‏شوند. به همین دلیل این بیماران نیاز به فرصت بیشتری برای تطابق دادن خود با شرایط جدید دارند و نیازمند حمایت‏های روحی ویژه می‏باشند تا به تدریج با شرایط موجود انطباق یابند.

 

 

 

 

 

منابع:

http://www.ostomy.org

http://www.fascrs.org

http://www.coloplast.ir

عکس: